Datum waarop de klacht zich voordeed

Gaat uw klacht over een bepaalde afdeling? Gaat uw klacht over een bepaalde afdeling? Ja Nee

Zo ja, over welke afdeling?

Gaat uw klacht over een bepaalde medewerk(st)er van ons ziekenhuis? Gaat uw klacht over een bepaalde medewerk(st)er van ons ziekenhuis? Ja Nee

Zo ja, wat is de naam en functie van de medewerk(st)er?

Geef een korte omschrijving van uw klacht

Heeft u uw klacht besproken met een medewerk(st)er van het ziekenhuis? Heeft u uw klacht besproken met een medewerk(st)er van het ziekenhuis? Ja Nee

Zo ja, met wie en wanneer?

Wilt u nog nader schriftelijk of mondeling contact met ons over deze klacht? Wilt u nog nader schriftelijk of mondeling contact met ons over deze klacht? Ja Nee

Zo ja, op welke wijze? Zo ja, op welke wijze? een schriftelijke reactie een persoonlijke afspraak met de klachtenfunctionaris

Zo nee, wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt? Zo nee, wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt? de klacht bespreken met de betrokkenen en registreren? de klacht alleen registreren?

Naam/namen van uw behandeld specialist(en)

Hier kunt u uw gegevens invullen Hier kunt u uw gegevens invullen Man Vrouw

Uw voorletters en achternaam

Uw adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Uw e-mailadres

Uw geboortedatum

Naam en geboortedatum patiënt (indien afwijkend van hierboven)

Datum van invullen formulier

Geeft u toestemming om uw medisch dossier in te zien voor de afhandeling van uw klacht, indien nodig? Geeft u toestemming om uw medisch dossier in te zien voor de afhandeling van uw klacht, indien nodig? Ja Nee